訪問診療:訪問先

訪問診療では自宅(患家)以外にも様々な場所に赴いて診療を行います。訪問先での治療に際して「歯科訪問診療料」を算定できるかどうか、また、その他の在宅医療にかかる処置や加算項目の算定の可否は、訪問先の種類に依存する場合が多々あります。

しかしながら、その名称や分類は、あまり整理されておりません。これには、老人や障害者が暮らす場所の法的な裏付けに医療保険法、介護保険法、障害者総合支援法、老人福祉法、社会福祉法、児童福祉法などの非常に多くの法律が複雑に絡んでいるという事情があります。

そこで、このぺージではまず訪問先の名称や分類、簡単な解説をしていきます。


訪問診療が認められる条件

歯科診療報酬点数表における訪問診療(在宅医療)の条件は次の通りです。

  • 在宅等において療養を行なっており、疾病、傷病のため通院が困難な患者を対象とする。
  • 患者の求めに応じた歯科訪問診療である。
  • 歯科訪問診療に基づき継続的な歯科診療が必要と認められた患者に対する当該患者の同意を得た歯科訪問診療であること。

このうち訪問先として妥当であるかどうかは「在宅等」の状態であって、かつ「継続的な歯科診療が必要」であるかどうかで判断されます。

「在宅等」の定義は、以下の通りです。

  • 患家(自宅)
  • (患家以外に)介護老人保健施設、特別養護老人ホーム等のほか、
  • 歯科、小児歯科、矯正歯科又は歯科口腔外科を標榜する保険医療機関以外の保健医療機関も含まれ、これらに入院する患者についても算定する。
  • ただし、歯科、小児歯科、矯正歯科又は歯科口腔外科を標榜する保険医療機関に入院する患者について、当該保険医療機関の歯科医師が当該患者の入院する病院の歯科医師と連係のもとに周術期等口腔管理及び周術期等口腔機能管理に伴う治療行為を行う場合については歯科訪問診療料及びその他の特掲診療料を算定する。

上記の定義は面倒な言い回しなのですが、簡単にいうと「患者が寝泊まりしているところ」なら訪問診療が基本的に認められているということです。

 

通所は認められない

「介護老人保健施設、特別養護老人ホーム等」には様々な介護施設や福祉施設を含みますが、「患者が寝泊まりしているところ」しか認められませんので、デイサービスのように、その施設に日中に通って(通所といいます。)いる時に歯痛等で訪問しても訪問診療にはなりません。

医科ではこのような緊急対応的な治療は「往診」という扱いで「訪問診療」とは区別されていますが、歯科の場合「往診」がありませんので、治療した場合は通常の院内での診療と同じ扱いになります。

 

ショートステイは判断が別れる

ショートステイ(短期入所生活介護等)は一時的に短期間だけ施設に入所して数日間、寝泊まりするものです。

寝泊まりしているところへの訪問診療ですので、ショートステイ先への訪問診療は基本的には認められるものですが、「継続的な歯科診療が必要な場合」という訪問診療の条件に抵触します。

「継続的」というのは、計画的に複数回の診療をすることですので、2、3日の入所時に1回だけ訪問して処置をした場合は、認めないという場合が多いです。

ただ、ショートステイといっても30日程度の比較的長期間利用する場合も、あるいは、週の決まった曜日に定期的、継続的に利用する場合もあります。このような場合は、継続的で計画的な歯科診療が可能ですので、一概にショートステイだから算定不可というわけではありません。

このような場合、管轄の厚生局や自治体のしかるべき部署に確認したうえで、対応されたほうがいいでしょう。


具体的な訪問先

訪問可能な訪問先は、点数表では「介護老人保健施設、特別養護老人ホーム等」と書いてありますが、「等」には非常に多くの種類があります。以下に表にまとめます。

名称 別名 分類 *1 摘要
自宅 患家・居宅 居宅    
病院   入院   歯科が無い場合、周術期の治療の場合
サービス付き高齢者向け住宅   居宅 X  
有料老人ホーム 介護付き有料老人ホーム
特定施設入居者生活介護
居宅 X  
養護老人ホーム 特定施設入居者生活介護 居宅 X  
軽費老人ホーム ケアハウス
特定施設入居者生活介護
居宅 X 軽費老人ホームA型のみ*1の対象
認知症高齢者グループホーム グループホーム
認知症対応型共同生活介護
居宅 X  
特別養護老人ホーム 介護老人福祉施設
特養
入所 X  
老人保健施設 介護老人保健施設
老健
入所 X  
介護療養型医療施設 介護療養病床
介護医療院
入院   転換中。今後、介護医療院へと変わる。
介護医療院 入院 X  
障害者支援施設(入所) 施設入所支援
共同生活援助(グループホーム)
更生施設・療護施設・授産施設など
入所    
身体障害者更生施設(入所) 障害者支援施設 入所   障害者支援施設へ改組
身体障害者療護施設(入所) 障害者支援施設 入所   障害者支援施設へ改組
身体障害者授産施設(入所) 障害者支援施設 入所   障害者支援施設へ改組
知的障害者更生施設(入所) 障害者支援施設 入所   障害者支援施設へ改組
知的障害者授産施設(入所) 障害者支援施設 入所   障害者支援施設へ改組
精神障害者生活訓練施設(入所) 障害者支援施設 入所   障害者支援施設へ改組
精神障害者授産施設(入所) 障害者支援施設 入所   障害者支援施設へ改組
福祉ホーム 障害者支援施設
(身体、知的、精神)障害者福祉ホーム
入所    
障害児入所施設(福祉型・医療型)   入所    
更生施設(入所)   入所    
(介護予防)短期入所生活介護 ショートステイ 入所 X  
(介護予防)短期入所療養介護 ショートステイ 入所 X  
小規模多機能型居宅介護(宿泊) ショートステイ 居宅    

*1 訪問歯科衛生指導料・介護保険の単一建物の戸数の10%以下、20戸未満の2名以下の例外が適用されない訪問先は「X」

 

「在宅」と「在宅等」の違い

歯科診療報酬点数表では「在宅」と「在宅等」と使いわけがされており、両者には明確な違いがあります。

「在宅」
自宅あるいは居宅系の施設で暮らしている場合です。上の表で分類が「居宅」となってる訪問先が該当します。「在宅歯科医療推進加算」などはこの区分の訪問先だけが対象です。
また、介護保険を請求できる(しなければいけない)訪問先もこの区分です。
 
「在宅等」
上記の表のすべてが該当します。

サービス付き高齢者向け住宅

別名
根拠
高齢者住まい法第5条
基本的性格
高齢者のための住居
定義
高齢者向けの賃貸住宅又有料老人ホーム、高齢者を入居させ、状況把握サービス、生活相談サービス等の福祉サービスを提供する住宅
介護保険法上の類型
なし(有料老人ホームの基準を満たす場合、特定施設入居者生活介護が可能)
※外部サービスを活用
対象者
次のいずれかに該当する単身・夫婦世帯
・60歳以上の者
・要介護/要支援認定を受けている60歳未満の者
その他
サービスは生活相談と安否確認。
食事、介護の提供、家事の供与、健康管理のサービスがひとつでもつくと有料老人ホームの扱い
分類
居宅
参考
https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/publish_sumai/

有料老人ホーム

別名
介護付き有料老人ホーム、特定施設入居者生活介護
根拠
老人福祉法第29条
基本的性格
高齢者のための住居
定義
老人を入居させ、入浴、排せつ若しくは食事の介護、食事の提供、洗濯、掃除等の家事、健康管理をする事業を行う施設であって、老人福祉施設、認知症対応型老人共同生活援助事業を行う住居等でないものをいう。
介護保険法上の類型
特定施設入居者生活介護
※外部サービスの活用も可
対象者
老人
※老人福祉法上、老人に関する定義がないため、解釈においては社会通念による
その他
介護付有料老人ホーム(一般型特定施設入居者生活介護)
介護付有料老人ホーム(外部サービス利用型特定施設入居者生活介護)
住宅型有料老人ホーム
健康型有料老人ホーム
(介護付きは、特定施設入居者生活介護の指定を受けてる)
分類
居宅
参考
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/kenkou_iryou/iryouhoken/iryouhoken15/dl/zimu11-1-1.pdf

養護老人ホーム

別名
特定施設入居者生活介護
根拠
老人福祉法第20条の4
基本的性格
環境的、経済的に困窮した高齢者の入所施設
定義
入居者を養護し、その者が自立した生活を営み、社会的活動に参加するために必要な指導及び訓練その他の援助を行うことを目的とする施設
介護保険法上の類型
特定施設入居者生活介護
※外部サービスの活用も可
対象者
65歳以上の者であって、環境上及び経済的理由により居宅において養護を受けることが困難な者
その他
市町村が入所の可否を決定、介護状態が悪化すると退所。
介護施設ではないが、特定施設入居者生活介護の指定を受けてる場合は介護サービスを受けられる。
分類
居宅
参考
https://kaigo.homes.co.jp/manual/facilities_comment/list/hoken/tokuyo/hikaku_yougo/

軽費老人ホーム(ケアハウス)

別名
ケアハウス、特定施設入居者生活介護
根拠
社会福祉法第65条、老人福祉法第20条の6
基本的性格
低所得高齢者のための住居
定義
無料又は低額な料金で、老人を入所させ、食事の提供その他日常生活上必要な便宜を供与することを目的とする施設
介護保険法上の類型
特定施設入居者生活介護
※外部サービスの活用も可
対象者
身体機能の低下等により自立した生活を営むことについて不安であると認められる者であって、家族による援助を受けることが困難な60歳以上の者
その他
軽費老人ホームA型:食事あり
軽費老人ホームB型:食事なし
ケアハウス(一般型・介護型):C型
*A,Bは今後認可されない。ケアハウスに1本化される。
一般型:自立した60歳以上、要介護2くらいまで
介護型:要介護1以上、65歳以上。*特定施設入居者生活介護の指定を受けてる
分類
居宅
参考
https://kaigo.benesse-style-care.co.jp/nursinghome/carehouse/jiritsu/
https://www.irs.jp/article/?p=1

特定施設入居者生活介護

特定施設入居者生活介護は、利用者が可能な限り自立した日常生活を送ることができるよう、指定を受けた有料老人ホームや軽費老人ホームなど(特定施設)が、食事や入浴などの日常生活上の支援や、機能訓練などを提供すること。

対象となる施設は有料老人ホーム、養護老人ホーム、軽費老人ホーム、サービス付き高齢者向け住宅(有料老人ホームに該当するもの)

この指定を受けた老人ホームだけが「介護付き(ケア付き)有料老人ホームと標榜できる。

介護付きには「一般型」と「外部サービス利用型」がある。

一般型
その特定施設の従業者が介護サービスを提供する。
外部サービス利用型
その特定施設の従業者により作成された計画に基づき、外部のサービス事業者が介護サービスを提供する。

指定地域密着型サービスの事業として指定される場合は「地域密着型特定施設入居者生活介護」と呼称する。


認知症高齢者グループホーム

別名
グループホーム、認知症対応型共同生活介護
根拠
老人福祉法第5条の2第6項
基本的性格
認知症高齢者のための共同生活住居
定義
入居者について、その共同生活を営むべき住居において、入浴、排せつ、食事等の介護その他の日常生活上の世話及び機能訓練を行うもの
介護保険法上の類型
認知症対応型共同生活介護
対象者
要介護者/要支援者であって認知症である者(その者の認知症の原因となる疾患が急性の状態にある者を除く。)
その他
分類
居宅
参考
https://www.irs.jp/article/

特別養護老人ホーム

別名
特養、介護老人福祉施設
根拠
老人福祉法第20条の5
介護保険法第8条第26項
基本的性格
要介護高齢者のための生活施設
定義
65歳以上の者であって、身体上又は精神上著しい障害があるために常時の介護を必要とし、かつ、居宅においてこれを受けることが困難なものを入所させ、養護することを目的とする施設
介護保険法上の類型
介護老人福祉施設
対象者
その他
分類
入所
参考
https://kaigo.homes.co.jp/manual/insurance/service/facility/
https://ja.wikipedia.org/wiki/

老人保健施設

別名
老健、介護老人保健施設
根拠
介護保険法第8条第27項
基本的性格
要介護高齢者にリハビリ等を提供し在宅復帰を目指す施設
定義
要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設
介護保険法上の類型
介護老人保健施設
対象者
その他
分類
入所
参考

介護療養型医療施設

別名
介護療養病床、介護医療院
根拠
旧・医療法第7条第2項第4号
基本的性格
医療の必要な要介護高齢者の長期療養施設
定義
療養病床等を有する病院又は診療所であって、当該療養病床等に入院する要介護者に対し、施設サービス計画に基づいて、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護その他の世話及び機能訓練その他必要な医療を行うことを目的とする施設
介護保険法上の類型
介護療養型医療施設
対象者
その他
*介護医療院への転換が必要、現在は経過措置中
分類
入院
参考
https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000337651.pdf

介護医療院

別名
根拠
介護保険法第8条第29項
基本的性格
医療の必要な要介護高齢者の長期療養・生活施設
定義
介護医療院とは、要介護者であって、主として長期にわたり療養が必要である者に対し、施設サービス計画に基づいて、療養上の管理、看護、医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療並びに日常生活上の世話を行うことを目的とする施設。
介護保険法上の類型
介護医療院
対象者
その他
分類
入院
参考
https://www.tyojyu.or.jp/net/kaigo-seido/shisetsu-service/kaigoiryoin.html

障害者支援施設(入所)

別名
施設入所支援
共同生活援助(グループホーム)
更生施設・療護施設・授産施設など
根拠
障害者総合支援法(障害者自立支援法)第5条の11
基本的性格
定義
障害者につき、施設入所支援を行うとともに、施設入所支援以外の施設障害福祉サービスを行う施設
介護保険法上の類型
対象者
その他
身体障害者福祉法、知的障害者福祉法、精神障害者福祉法など旧法でバラバラであった様々な施設や事業所を障害者総合支援法の下に統合整理したもの。
入所型施設が中心であるが、通所でのサービスも含む。訪問先としては入所している施設(人)だけが対象
分類
入所
参考
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/fukushi/07/yougo.html
https://www.mhlw.go.jp/toukei/saikin/hw/fukushi/09/dl/yougo.pdf
https://ja.wikipedia.org/wiki/
http://www.kaigo-egota.com/eo_kanren.html
https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/syogai/handbook/service/
https://support-fukushi.com/group-home/

(参考)身体障害者更生施設(入所)

別名
根拠
旧・身体障害者福祉法28条第1項
基本的性格
機能訓練や職業訓練を受けて社会的な自立を目指す施設
定義
介護保険法上の類型
対象者
その他
現在は障害者支援施設に統合された。
分類
入所
参考
https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/top/fukushiworkguide/jobguideworkplace/jobguide_wkpl55.html
https://www.mhlw.go.jp/web/t_doc?dataId=00ta8601&dataType=1&pageNo=1

(参考)身体障害者療護施設(入所)

別名
根拠
旧・身体障害者福祉法28条第1項
基本的性格
脳性マヒなどで身体に重度の障害があって、日常生活に介護が必要な方が生活する施設
定義
介護保険法上の類型
対象者
その他
現在は障害者支援施設に統合された。
分類
入所
参考
http://www.hokko.ac.jp/tsuruha/shisetu/h13_shintairyougo.html

(参考)身体障害者授産施設(入所)

別名
根拠
旧・身体障害者福祉法28条第1項
基本的性格
授産作業や自立のための職業訓練をする施設
定義
介護保険法上の類型
対象者
その他
現在は障害者支援施設に統合された。
分類
入所
参考
https://kotobank.jp/word/%E6%8E%88%E7%94%A3%E6%96%BD%E8%A8%AD-528480

(参考)知的障害者更生施設(入所)

別名
根拠
旧・知的障害者福祉法
基本的性格
機能訓練や職業訓練を受けて社会的な自立を目指す施設
定義
介護保険法上の類型
対象者
その他
現在は障害者支援施設に統合された。
分類
入所
参考
https://ja.wikipedia.org/wiki/

(参考)知的障害者授産施設(入所)

別名
根拠
旧・知的障害者福祉法
基本的性格
定義
介護保険法上の類型
対象者
その他
現在は障害者支援施設に統合された。
分類
入所
参考
https://ja.wikipedia.org/wiki/

(参考)精神障害者生活訓練施設(入所)

別名
根拠
旧・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
基本的性格
定義
介護保険法上の類型
対象者
その他
現在は障害者支援施設に統合された。
分類
入所
参考

(参考)精神障害者授産施設(入所)

別名
根拠
旧・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
基本的性格
定義
介護保険法上の類型
対象者
その他
現在は障害者支援施設に統合された。
分類
入所
参考

福祉ホーム

別名
身体障害者福祉ホーム、知的障害者福祉ホーム、精神障害者福祉ホーム
根拠
地域生活支援事業、旧・身体障害者福祉法、旧・知的障害者福祉法、旧・精神保健及び精神障害者福祉に関する法律
基本的性格
定義
現に住居を求めている障害者に対し、低額な料金で居室、その他の設備や日常生活に必要なサービスを提供する施設。
介護保険法上の類型
対象者
対象者は、家庭環境や住宅事情などの理由により、居宅で生活することが困難な障害者となっているが、常時介護や医療を必要とする状態にある人は除かれる。
その他
現在でも存在するが減少している。グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅等の新制度化の施設に変わっていく。
分類
入所
参考
https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/top/fukushiworkguide/jobguideworkplace/jobguide_wkpl45.html

障害児入所施設(福祉型・医療型)

別名
根拠
児童福祉法、障害者総合支援法
基本的性格
定義
障害のある児童を入所させて、保護、日常生活の指導及び自活に必要な知識や技能の付与を行う施設である。福祉サービスを行う「福祉型」と、福祉サービスに併せて治療を行う「医療型」がある。
介護保険法上の類型
対象者
身体に障害のある児童、知的障害のある児童又は精神に障害のある児童(発達障害児を含む)
その他
分類
入所
参考
https://www.mhlw.go.jp/seisakunitsuite/bunya/hukushi_kaigo/shougaishahukushi/
https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/jidou/handbook/service/c078-p02-02-Jidou-06.html

更生施設(入所)

別名
根拠
基本的性格
養護や生活指導を必要とする要保護者が生活扶助を受ける入所施設
定義
心身上の理由で、養護や生活指導を必要とする要保護者が生活扶助を受ける入所施設。具体的には、売春や犯罪、放浪などにより正常な生活や就業が不可能な状態にある人が対象で、社会復帰に必要な職業訓練や生活全般の指導を通じ、自助の精神や家族生活に必要な知識を提供する。また、退所後、公共職業安定所(ハローワーク)などと連携して援助する。
介護保険法上の類型
対象者
その他
分類
入所
参考
https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/top/fukushiworkguide/jobguideworkplace/jobguide_wkpl55.html

(介護予防)短期入所生活介護

別名
ショートステイ
根拠
基本的性格
定義
介護保険法上の類型
(介護予防)短期入所生活介護
対象者
その他
ショートステイ専門の施設の他、介護老人福祉施設(特養、特別養護老人ホーム) 有料老人ホームを利用する場合もある。
分類
入所
参考
https://kaigo.homes.co.jp/manual/homecare/zaitaku_service/shortstay/
https://www.irs.jp/article/?p=29

(介護予防)短期入所療養介護

別名
ショートステイ
根拠
基本的性格
定義
介護保険法上の類型
(介護予防)短期入所療養介護
対象者
その他
介護老人保健施設(老健)、介護医療院を利用する。
分類
入所
参考

小規模多機能型居宅介護(宿泊)

別名
ショートステイ
根拠
基本的性格
定義
介護保険法上の類型
小規模多機能型居宅介護
対象者
その他
分類
居宅
参考
https://www.tyojyu.or.jp/net/kaigo-seido/chiiki-service/shoukibo.html


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